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    醫保五大創新、五大關鍵
    [來源: 本站 | 作者: | 日期:2020-3-16 | 瀏覽 3059 次] 【返回

        中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)的發布具有深遠的歷史意義。它開啟了全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署,也是實現“健康中國2030”規劃綱要、完善全民醫療保障體系的具體政策措施。到2025年我國的醫療保障制度將更加成熟定型,到2030年將全面建成以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底、補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多元醫療保障制度體系,十四億人口將人人享有高質量的、能夠負擔得起的、病有所醫、疫有所防的健康保險制度覆蓋。

          《意見》體現了我國醫療保障制度的未來方向是以人民的生命和健康為本,以基本保障為本,以公平性為本的思想。因此,《意見》特別強調醫療保障制度的改革要使人民群眾有更多的獲得感、幸福感、安全感;實現基本醫療保險制度與其他多層次醫療保障制度之間的有效銜接、實現公共衛生服務和醫療服務的有效銜接;強化制度的公平適度保障體現在投保對象、籌資水平、待遇保障等方面。

          《意見》提出了8個方面共28條具體意見,明確了指導思想、基本原則和改革發展的目標,對現有的一些醫療保障政策提出了進一步完善、健全和創新的要求。筆者將對《意見》中提到的五大創新和五大關鍵點作一些分析和探討,這些措施將對醫藥行業供給側的改革帶來深刻變化。

    五大創新

    1 創新門診醫療費用統籌的改革

           1998年國發44號文件《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確了建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶制度。2003年國辦發3號文件《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度的意見》明確了實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制,實施統籌基金與家庭賬戶。2007年國發20號文件《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》中也提到“城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出,有條件的地區可逐步試行門診醫療費用統籌”。20多年來的實踐證明無論是“直通式”或“板塊式”的門診個人賬戶或家庭賬戶缺乏共濟作用,全國有近38.4%的結余資金來自于個人賬戶的沉淀,個人賬戶資金的改革勢在必行!兑庖姟诽岢觥案母锫毠せ踞t療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制”,“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍”。改革的方向是明確的,具體的創新做法有待于各地創造經驗。

    2 創新醫保協議管理

          《意見》中提到要簡化優化醫藥機構的定點管理,即定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理包括定點的申請、資格審定、專業的評估、協商談判、簽訂合同等程序;還提到要加強定點機構的內部管理,規范醫藥服務行為,降低醫藥成本,提高醫藥服務人員的素質和服務質量;將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍,實行規范服務行為、服務質量和費用控制的考核評價,特別提到了建立退出機制;提出了要支持“互聯網+醫療”新服務模式的發展,包括長期以來民營醫療機構的定點問題均應在考慮的范圍之內。

    3 創新保障待遇清單

           制定待遇清單既是建立公平適度保障的標準,也是科學規范管理全民社會醫療保險的基礎、嚴格執行基本醫療保險支付的項目和標準(benefit package)的依據。既能防止保障過度,又要防止保障不足,包括統一各地的基本藥物報銷目錄。未來將保證各地區未經批準不得出臺超出授權范圍的政策,在中央的領導下實施統一的醫療保障制度。如果有的地區由于社會經濟條件的差異,需要試點實施個別的醫療保險方案,同樣需要授權實施。一改過去中國31個省市各有不同的醫療保險和大病保險的藥品報銷目錄和基本藥物目錄的局面,造成醫保待遇的不公平。

    4 創新疫情醫療救治保障

           自2020年新型冠狀病毒性肺炎疫情發生以來,給醫療保險如何參與醫療救治保障問題帶來了新的課題。當發生公共衛生應急事件后不能因為醫療保險的支付限制影響到傳染病的救治問題!兑庖姟诽岢鲆_;颊卟灰蛸M用問題影響就醫,關鍵問題是在什么情況下可以豁免醫藥費用,這就要明確特定疾病、特定群體、醫保目錄外用藥、免除用藥量和支付限額。凡發生傳染病等公共衛生應急事件后,國家財政需要緊急拿出資金支持公共衛生服務,與此同時代表廣義政府投入的醫;鹨灿猩鐣呢熑。截至2月19日,醫保部門提前撥付定點救治醫療機構的專項資金171.79億元,其中湖北撥付30.16億元,武漢市預撥9.02億元。所以需要統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金的使用,實現公共衛生服務和醫療服務的有效銜接。

    5 創新基金監管機制

           基金監管是確保醫;鸬恼_使用,提高基金使用效率,減少浪費。保證醫;鹩迷谂R床需要、合理診治、適宜技術和適宜藥物。嚴厲打擊各種形式的欺詐騙保行為,確保醫;鸬陌踩。創新的基金監管方式有信息公開、稽查審核、大數據實時動態監控、績效評價、社會監督、建立個人信用體系、法律處罰等。今后要求醫療衛生機構定期公布門診和住院各種疾病的平均醫療費用、平均住院時間,賦予患者自由選擇權。住院患者能獲得每日醫療費用清單、出院病史和各種影像、化驗和病理檢查結果。

    五大關鍵

    1 醫保目錄的動態調整

           醫保目錄動態調整是近年來社會和廣大患者的強力呼聲,它對提高醫療服務質量、滿足技術進步需要和推動醫藥產業發展關系重大。調整醫保目錄的標準有兩條:一是根據臨床價值,二是根據經濟性評價。品種包括藥品、診療項目、醫用耗材!兑庖姟访鞔_各地不得自行制定目錄或調整醫保支付范圍,逐步實現全國醫保用藥范圍基本統一,還首次從政策上明確目錄調整的退出機制將成為常態!兑庖姟芬蠼⑨t保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系,筆者認為這也是對醫保行政部門和衛生技術評估、藥物經濟學專家提出的要求。

    2 帶量采購制度改革

           藥品和醫用耗材的集中帶量采購制度已在全國范圍內實施,并取得了積極的效果。招采合一、量價掛鉤,各地招采平臺已形成招標、采購、交易、結算、流通的系列服務,建立了公開透明的價格體系。省際聯合招采、價格協同,使藥品和醫用耗材的價格機制更趨合理、價格虛高得到了有效的控制,促進了仿制藥和原研藥的市場競爭,使我國不僅成為使用仿制藥的大國,而且成為生產高質量仿制藥的強國。

    3 醫保支付方式改革

           為保證統籌基金的安全有效運行,推動醫療機構提高服務質量和工作效率,合理使用醫;鹳Y金,醫保支付方式改革已成為健全醫保管理服務體系的重中之重。積極推進按病種付費、按人頭付費、按疾病診斷相關分組付費、按服務績效付費、形成總額預算管理下的復合式付費方式改革。在醫保經辦機構與醫療機構之間形成談判協商機制和風險分擔的機制。對此,《意見》提出了兩個創新性舉措:一是為適應醫療服務模式的發展創新,將探索醫療服務與藥品分開支付,有助于鼓勵“互聯網+醫療”和推動醫師多點執業;二是探索緊密型醫療聯合體實行總額付費,結余留用和合理超支分擔!兑庖姟愤提出有條件的地區可以按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金。在目前的藥品集中帶量采購和抗疫工作中已經提前實施,大大縮短了醫院對藥企的還款時間,為降低藥價提供了資金支持,使醫療機構先救治、后收費,健全了重大疫情醫療救治的醫保支付政策。

    4 價格形成機制的變化

           長期以來,我國一直在探索價格的形成機制,如何制定藥品、診斷項目和醫用耗材的合理價格已困擾多年。價格制定過高會形成虛高價格,影響醫;鸬目沙掷m發展;如果價格制定過低,又會造成藥品短缺,不能激勵廣大醫藥人員的工作積極性。如何能既發揮市場主導的機制,又發揮政府戰略購買的作用?要做到這一點就要發揮市場競爭的機制和價格透明的機制,如建立掛網采購,交易價格信息公開,動態調整新項目、新技術的準入和定價標準,優化醫療服務價格體系、與藥企和醫院開展價格談判,完善醫藥服務價格的形成機制。

    5 促進醫藥服務的聯動和可及

           深化醫療保障制度改革的原則是增強醫保、醫療、醫藥的聯動改革,三醫聯動協調發展,促進醫藥服務供給側的改革,開創醫保治理的新局面,提高醫藥服務的公平性和可及性。從宏觀層面上來講,要合理規劃醫療衛生服務體系,合理配置衛生資源,建立整合型的醫療衛生服務,強化基層醫療機構的服務水平。這次新冠肺炎疫情就是對我國醫療衛生服務體系的一次大考。武漢實行交通管制后大批患者“擠占”三級醫院優質資源,而以社區衛生服務中心的基層醫療機構沒有發揮出社區阻擊疫情的作用。從中觀或微觀層面上來講,就是要真正要體現出全科醫師發揮守門人的作用,社區首診、雙向轉診、急慢分治的作用,提高人員素質和服務質量。具體而言,對基層全科醫師要盡快落實按人頭的支付方式,加強全科醫師培訓的規劃,提高醫療服務和疾病防治的能力和質量。


     
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